没有更多的现场访谈和调查资料,我就当做是案例题来做吧。
1、直接原因和间接原因的分析:
根据GB6442事故分析规则(已经作废,但是原则依然可以参考)的定义,直接原因包括:
①机械、物质或环境的不安全状态:见GB6441-86附录A中A.6不安全状态。
②人的不安全行为:见GB6441-86附录中A中A.7不安全行为。
查询GB6441,可以得出,本事故直接原因为:
物的不安全状态:通道门遮挡视线,地面不平,照明光线不良,作业场地设备位置不安全
人的不安全行为:未及时看望
2、根本原因:
①照明设计、设备设计不合理:设计时照度考虑不足;设备安装验收未进行安全评估,影响通行安全
②作业流程不合:下班前反而穿越车间去吹扫,可能未设置更衣、淋浴场所
③对现场工作缺乏检查或指导错误,风险辨识不全面:缺少检查,未发现风险并加以控制
④安全操作规程不健全:应当评估出进出视线不良场所时的举措,如停留观察
3、防范措施:
①根据《照明设计规范》核对现场照度要求,增设照明灯具并定期保养擦拭灯具
②评估设备阀杆对通行的影响,评估通道门帘设置的合理性;加额外的安全防护及安全警示
③修订作业指导,让作业路线合理,增加更衣、淋浴等专用场所,切实解决员工实际需求
④全面辨识场所风险,制定控制措施
⑤修订安全操作规程,补充进出视线不良场所的举措,并举行培训和考核、检查
⑥定期现场隐患排查,监控安全状态
4、事故责任:
这个没办法分析,具体问题具体看待,每个企业对追责的态度都不一样,实际若这种事故发生在我们公司,责任主要在管理上,不过一般不会进行额外的批评或处分,还是以修补整改为主,事故情况会体现在属地和管理部门的日常考核上
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